〇本回答は２０２０年６月現在のものです。
〇「病歴・就労状況等申立書」の記入にあたり留意する点は、
・欄には障害の原因となった病気やケガについて、発病したときから現在までの経過を年月順に期間をあけずに記入してください。
・受診していた期間は、通院期間、受診回数、入院期間、治療経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由、日常生活状況、就労状況などを記入してください。
・受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活状況、就労状況などについて具体的に記入してください。
・健康診断などで障害の原因となった病気やケガについて指摘されたことも記入してください。
・同一の医療機関を長期間受診していた場合、医療機関を長期間受診していなかった場合、発病から初診までが長期間の場合は、その期間を３年から５年ごとに区切って記入してください。
・複数の傷病で請求するときは、傷病ごとに書類を作成してください。
〇裏面もあります。
・代筆者欄は家族や友人、社会保険労務士などが記載した場合は、代筆者を記載します。
・請求者欄は代筆者がいる場合も、請求者欄の記載は必須です。
〇内容を修正する場合、修正液や修正テープの使用は認められておりません。訂正印を押印してください。
〇「病歴・就労状況等申立書」は、自分で病状を自分で記載できる唯一の書類です。
発病から初診までの経過、その後の病状などについて経過がわかるように具体的に記述するとよいでしょう。
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