徳島市在住、統合失調症で遡り請求するも事後重症のみ認められた男性からのお問い合わせ

今日は徳島市にお住まいで、統合失調症で遡り請求するも事後重症で厚生年金障害給付3級のみ認められた男性からのお問い合わせをいただきました。

この男性は、会社にお勤めされていた5年前から統合失調症を患っており、障害厚生年金の請求をしたところ、遡及請求は認められず事後重症請求で3級の支給となりました。

「この場合でも、不服申し立てをすることはできるのでしょうか？」というご質問です。

希望する結果が得られなかった場合、不服申立て（審査請求）を行うことは可能です。
 

審査請求とは
 

決定に不服があるときは、その決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、文書または口頭で、地方厚生局社会保険審査官に対して審査請求をすることができます。

ご質問内容から、初診日と保険料納付要件は認められ、障害認定日時点の状態が等級に該当しないため、遡及請求で認められなかったことが拝察されます。

そのため、結果に納得できないとして審査請求をすることが可能です。

また、事後重症請求に対しても、3級という結果に納得ができないとして審査請求をすることが可能ですし、両方に対して審査請求をすることもできます。

審査請求では、最初の決定が誤りである理由を適示し、どのような決定をしてほしいのかを明記します。

なぜ原請求の決定を変更してほしいのか、その理由は「困っているから」等ではなく、ご自身の障害の状態を障害年金の認定基準に照らして、どのような点から障害等級に該当するのかについて、論理的に記載します。

審査請求は裁定請求で提出された診断書他の資料に対しての解釈・評価の誤りを問うものであり、後から新たなの資料を追加提出しても基本的に評価の対象とされません。

不服申立てを行えば、必ず決定が覆るというものではなく、過去のデータからはむしろ覆る割合の方が低くなっていますが、全く覆らないというものでもありません。

最初の診断書にどのように記載されているかが分かりかねますが、先の診断書や申立書の内容が、障害認定基準と照らし合わせて、明らかに等級に該当しているのであれば、その旨をしっかり記載しましょう。

なお、統合失調症の認定基準等は、以下の通りです。
 

統合失調症の認定について
 

統合失調症は、罹患後数年ないし十数年の経過中に症状の好転を見ることもあり、また、その反面急激に増悪し、その状態を持続することもある。したがって、統合失調症として認定を行うものに対しては、発病時からの療養及び症状の経過を十分考慮するものとされています。

統合失調症の認定基準
 

• 1級…高度の残遺状態又は高度の病状があるため高度の人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験が著明なため、常時の援助が必要なもの
• 2級…残遺状態又は病状があるため人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があるため、日常生活が著しい制限を受けるもの 
• 3級…残遺状態又は病状があり、人格変化の程度は著しくないが、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があり、労働が制限を受けるもの

精神の障害で審査される主な項目について

日常生活動作、即ち、

1. 適切な食事
2. 身辺の清潔保持
3. 金銭管理と買い物
4. 通院と服薬
5. 他人との意思伝達及び人間関係
6. 身辺の安全保持及び危機対応
7. 社会性

の7つの項目についてそれぞれ4段階で評価しその平均と総合評価（日常生活能力の程度）の組み合わせで目安が立てられます。

上記を目安に働けているかどうかや生活環境（一人暮らしができているか）等を考慮して、総合的に判定されます。

一般企業で働いている場合（障害者雇用制度による就労を含む）でも仕事の内容が、管理者や指導員の常時の見守りの下での単純かつ反復的な作業であり、他の従業員との意思疎通が困難で、状況にそぐわない行動がある時は、働いていることをもって日常生活能力が向上したとは見ません。

また、一人で生活している場合であっても親兄弟や生活指導員などが頻繁に訪問し、サポートしている場合には一人暮らしができているとは見なしません。

医師に状況を伝えることが大切です。

上記日常生活の状況（何ができて何ができないのか）や就労状況、一人暮らしの場合は受けているサポートを、診断書作成医にしっかり伝え、診断書の評価に反映してもらうことが大切です。
必要に応じて職場の上司や管理者、肉親や支援員の方に状況を説明する書面の作成をお願いし参考資料として提出する場合もあります。