徳島市在住、社会的治癒を主張しての遡及請求についてのお問い合わせ。

今日は徳島市にお住まいの方から社会的治癒を主張しての遡及請求についてお問い合わせを頂きました。

ご相談者様は22歳の時に気分の浮き沈みが激しくなり、初めて精神科を受診されたそうです。

その時は特に診断名はなく、抗うつ薬を処方されただけで、その後調子が良くなったので1回の受診で終わりましたが、それから5年ほど経って、またイライラや気力低下があり、別の精神科を受診して気分変調症と診断され、発達の検査もして広汎性発達障害と診断されたとのことです。

「現在も3年くらい通院を続けているのですが、就職ができないので主治医から障害年金の申請を勧められています。私の場合、5年間受診していない期間があるので社会的治癒に当てはまるようなのですが、遡及請求を行ってもよいのでしょうか？」というお問い合わせです。

ご相談者様の場合、社会的治癒が認められた場合は、遡及請求が可能でしょう。

ただし、社会的治癒が認められない場合は、遡及請求は困難でしょう。

社会的治癒とは

社会的治癒とは、医療を行う必要がなくなり社会復帰して、無症状で医療を受けることなく相当期間（傷病にもよりますが、約5年程度）経過している場合に、前の傷病と後の傷病を分けて取り扱う考え方です。

以前に受診していたが、社会的に治癒しているため、後で受診した医療機関を初診日として主張することが社会的治癒の主張です。

この社会的治癒については、請求人が主張し、保険者が認めるか否かを判断するものとなっているため、主張した社会的治癒が必ずしも認められるとは限りません。

5年間受診していない期間があっても、社会的治癒が認められない場合もあります。

ご質問者様の場合、社会的治癒が認められた場合は、現在の病院を初めて受診した日が初診日となり、障害認定日の時点でも受診をしていたことが拝察されるため、遡及請求は可能でしょう。

ただし社会的治癒が認められず、以前に受診した日が初診日とされた場合は、障害認定日の時点では受診していないことが拝察されるため、遡及請求は困難でしょう。

遡及請求（さかのぼって請求すること）とは

遡及請求とは、障害認定日に障害等級に該当しているが、知らなかったなどの理由で、障害認定日から１年以上経過して請求するものです。

障害認定日とは

障害の程度の認定を行うべき日をいい、原則として、

• 初診日から起算して1年6月を経過した日
• 傷病が治った日（その症状が固定し、治療の効果が期待できない状態に至った日を含む）

のいずれか早い日となります。

初診日とは

障害の原因となった傷病について、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日をいいます。

なお、現在も継続して通院し、気分変調症と広汎性発達障害の診断をされているとのことですので、事後重症請求は可能であることが考えられます。
 

事後重症請求とは
 

障害認定日に、障害等級に該当する程度の障害の状態に該当しなかった場合でも、その後、状態が悪化し、障害等級に該当する障害の状態となった場合、65歳に達する日の前日までに裁定請求をすることができます。

以上について参考にしていただき、申請についてご検討されてはいかがでしょうか、とお話ししました。

なお、気分変調症と広汎性発達障害の認定基準等は、次の通りです。
 

気分変調症の認定基準
 

気分変調症の各等級に該当する障害の状態は以下の通りです。
 

• 1級…高度の気分、意欲・行動の障害及び高度の思考障害の病相期があり、かつ、これが持続したりまたは頻繁に繰り返したりするため、常時の援助が必要なもの
• 2級…気分、意欲・行動の障害及び思考障害の病相期があり、かつ、これが持続したりまたは頻繁に繰り返したりするため、日常生活が著しい制限を受けるもの
• 3級…気分、意欲・行動の障害及び思考障害の病相期があり、その病状は著しくないが、これが持続したりまたは繰り返し、労働に制限を受けるもの

発達障害の認定について
 

発達障害については、たとえ知能指数が高くても社会行動やコミュニケーション能力の障害により対人関係や意思疎通を円滑に行うことが出来ないために日常生活に著しい制限を受けることに着目して認定をされます。
 

発達障害の認定基準
 

【1級】

以下1〜2を満たすもの

1. 社会性やコミュニケーション能力が欠如している
2. 著しく不適応な行動がみられるため、日常生活への適応が困難で常時援助を必要とするもの 

【2級】

以下1〜2を満たすもの

1. 社会性やコミュニケーション能力が乏しい
2. 不適応な行動がみられるため、日常生活への適応にあたって援助が必要なもの

【3級】

以下1〜2を満たすもの

1. 社会性やコミュニケーション能力が不十分
2. 社会行動に問題がみられるため、労働が著しい制限を受けるもの
    

精神の障害で審査される主な項目について
 

日常生活動作、即ち、

1. 適切な食事
2. 身辺の清潔保持
3. 金銭管理と買い物
4. 通院と服薬
5. 他人との意思伝達及び人間関係
6. 身辺の安全保持及び危機対応
7. 社会性

の7つの項目についてそれぞれ4段階で評価しその平均と総合評価（日常生活能力の程度）の組み合わせで目安が立てられます。

上記を目安に働けているかどうかや生活環境（一人暮らしができているか）等を考慮して、総合的に判定されます。

一般企業で働いている場合（障害者雇用制度による就労を含む）でも仕事の内容が、管理者や指導員の常時の見守りの下での単純かつ反復的な作業であり、他の従業員との意思疎通が困難で、状況にそぐわない行動がある時は、働いていることをもって日常生活能力が向上したとは見ません。

また、一人で生活している場合であっても親兄弟や生活指導員などが頻繁に訪問し、サポートしている場合には一人暮らしができているとは見なしません。

医師に状況を伝えることが大切です。

上記日常生活の状況（何ができて何ができないのか）や就労状況、一人暮らしの場合は受けているサポートを、診断書作成医にしっかり伝え、診断書の評価に反映してもらうことが大切です。
必要に応じて職場の上司や管理者、肉親や支援員の方に状況を説明する書面の作成をお願いし参考資料として提出する場合もあります。